Pheokromositoma (Adrenal) ve Paraganglioma (Ekstra-adrenal)

Pheokromositoma (Adrenal) ve Paraganglioma (Ekstra-adrenal): Görüntüleme İncileri ve Ayırıcı Tanı

Pheokromositoma (Pheo) ve paraganglioma (PGL), nöral krest kökenli kromaffin hücrelerden gelişen nadir nöroendokrin tümörlerdir. Birlikte PPGL (pheochromocytoma-paraganglioma) olarak adlandırılırlar. Temel farkları yerleşim yeridir: Pheo adrenal medulla kaynaklıdır, PGL ise ekstra-adrenal paraganglionik dokudan çıkar. Her ikisi de katekolamin salgılayabilir (özellikle sempatik olanlar), hipertansiyon, baş ağrısı, çarpıntı, terleme gibi semptomlara yol açabilir veya asemptomatik incidentaloma olarak karşımıza çıkabilir. Genetik yatkınlık yüksektir (%30-40’a varan oranlarda germline mutasyonlar, özellikle SDHx, VHL, RET, NF1 vb.). Tüm PPGL’ler potansiyel olarak metastatik kabul edilir; “benign/malign” ayrımı yerine metastaz varlığı esas alınır.

Görüntüleme, biyokimyasal doğrulama (plazma/idrar metanefrinleri) sonrası lokalizasyon, multifokalite/metastaz taraması, cerrahi planlama ve theranostik (tedavi seçimi) için kritik önem taşır. Anatomik (CT/MRI) ve fonksiyonel (PET/SPECT) yöntemler birlikte kullanılır.

Köken ve Yaygın Yerleşim

• Pheokromositoma: Adrenal medulla kromaffin hücrelerinden. Genellikle unilateraldir; bilateral olgular genetik sendromlarla (ör. MEN2, VHL) ilişkilidir.
• Paraganglioma: Sempatik veya parasempatik zincir boyunca yer alan paraganglionik dokudan. Baş-boyun (%60, en sık karotis cismi, juguler foramen, vagal), toraks, abdomen ve pelvis (Zuckerkandl organı, aortik body vb.) yerleşimli olabilir. Baş-boyun PGL’leri sıklıkla nonfonksiyoneldir; sempatik PGL’ler daha çok katekolamin salgılar.

CT Görünümü

Her iki tümör de hipervaskülerdir ve kontrast sonrası güçlü (avid) kontrast tutar. Nonkontrast CT’de atenüasyon neredeyse her zaman >10 HU’dur (genellikle >20 HU); <10 HU değer adrenal adenomu büyük ölçüde dışlar ve PPGL olasılığını düşürür. Büyük tümörlerde nekroz, hemoraji veya kistik alanlar görülebilir. Kontrast washout adenomlardan daha yavaş olabilir, ancak washout tek başına ayırıcı tanıda güvenilir değildir.

MRI Özellikleri

• T1: Her ikisinde de düşük-orta sinyal intensitesi.
• T2: Pheo’da klasik “light-bulb” (ampul) parlaklığı (çok yüksek T2 sinyali) tanımlanmıştır; ancak patognomonik değildir ve yalnızca olguların bir kısmında (yaklaşık 1/3–2/3) görülür. Diğer lezyonlar da (kist, metastaz vb.) benzer görünüm verebilir. PGL’lerde T2 sinyali yüksek ancak sıklıkla heterojendir.
• Diğer MRI bulguları: Büyük Pheo’larda hemoraji, nekroz veya kistik alanlar; kısıtlı difüzyon olabilir. PGL’lerde (özellikle baş-boyun) “salt-and-pepper” görünümü tipiktir: “pepper” akış boşlukları (flow voids = damarlar), “salt” ise yavaş kan akımı veya hemoraji odaklarıdır. Bu görünüm hipervasküler tümörlerde genel olarak görülebilir, spesifik değildir.

Kontrast tutulum her ikisinde de yoğun ve erken fazda belirgindir.

Fonksiyonel Görüntüleme

Anatomik görüntüleme sonrası veya yüksek riskli olgularda (büyük tümör >5 cm, ekstra-adrenal, bilateral, herediter, metastaz şüphesi) fonksiyonel görüntüleme önerilir. Seçenekler genotip, yerleşim ve biyokimyasal fenotipe göre kişiselleştirilir:

• ⁶⁸Ga-DOTATATE (veya DOTA-SSA) PET/CT: Yüksek duyarlılık, özellikle baş-boyun PGL, SDHx mutasyonlu ve metastatik olgularda tercih edilir. Theranostik (PRRT) için de yol göstericidir.
• ¹⁸F-FDOPA PET/CT: Pheo ve baş-boyun PGL’de güçlü.
• ¹²³I-MIBG SPECT/CT: Pheo’da daha iyi, PGL’de değişken; ¹³¹I-MIBG tedavisi planlanıyorsa şarttır.
• ¹⁸F-FDG PET/CT: Özellikle agresif/metastatik ve SDHB ilişkili olgularda tamamlayıcıdır.

Güncel kılavuzlar (EANM/SNMMI, Endocrine Society derlemeleri) bu yaklaşımı destekler.

Anahtar Görüntüleme İncileri (Pearls)

• Hipertansiyonlu herhangi bir adrenal kitlede Pheo düşünün.
• “Light-bulb” T2 parlaklığı Pheo için düşündürücü ama patognomonik değildir; biyokimyasal olarak sessiz olabilir.
• Baş-boyun PGL’de “salt-and-pepper” ve karotis cismi tümöründe “lyre sign” (internal ve eksternal karotis arterlerin splay’i) tipiktir. Sempatik PGL damarları splay etmek yerine yer değiştirebilir.
• Her iki tümör de hipervaskülerdir ve yoğun kontrast tutar.
• Malignite yalnızca metastaz varlığıyla tanımlanır; görüntüleme görünümü (boyut, nekroz, kısıtlı difüzyon vb.) tek başına yeterli değildir.
• Her zaman plazma/idrar metanefrinleri ile korelasyon yapın. Biyopsi öncesi Pheo mutlaka dışlanmalıdır (hipertansif kriz riski).

Ayırıcı Tanı

PPGL’ler diğer adrenal ve ekstra-adrenal lezyonlarla karışabilir. Aşağıdaki tablo, görüntüde verilen ayırıcı tanıyı özetler ve güncel literatürle uyumludur:

Entity	CT/MRI Özellikleri	Ayırt Edici İpuçları	Pheo/PGL’den Farkı
Adrenal Adenom	Nonkontrast <10 HU; opposed-phase MRI’da sinyal kaybı	Lipid-rich; genellikle <4 cm	Zayıf tutulum; yoğun T2 hiperintensite yok; biyokimyasal inaktif
Adrenal Karsinom	Büyük (>4 cm), heterojen, düzensiz sınır, nekroz, kalsifikasyon	İnvaziv özellikler; washout genellikle <%40	Daha az yoğun tutulum; “light-bulb” T2 yok; genellikle nonfonksiyonel
Adrenal Metastaz	Değişken; sıklıkla bilateral, kötü sınırlı, heterojen	Primer malignite öyküsü	Genellikle daha az hipervasküler; klinik bağlam önemli
Nöroblastoma	Büyük heterojen kitle, kalsifikasyon sık, damarları çevreleme	Pediatrik; yüksek katekolaminler	Çocuklarda; kalsifikasyon daha sık
Ekstra-adrenal GIST	Bağırsak komşuluğunda iyi sınırlı, tutulan kitle	GI traktustan ekzofitik	“Light-bulb” T2 yok; nonfonksiyonel
Karotis Cismi Tümörü (PGL)	Internal ve eksternal karotis arterlerin splay’i (lyre sign)	Yüksek vasküler, salt-and-pepper	Aynı grup (PGL); yerleşim ve damar splay’i ile ayırt edilir
Vagal Paraganglioma	Juguler foramende kitle; ICA medial, IJV lateral yer değiştirme	Kranial sinir tutulumu (IX, X, XI)	Yerleşim ve sinir tutulumu yardımcı
Schwannoma	İyi sınırlı, T2 hiperintens, homojen	Target sign; sinire giriş/çıkış	Daha az vasküler; yoğun tutulum ve salt-and-pepper yok
Meningioma (kafa tabanı)	Dural tabanlı, tutulan kitle, “dural tail”	Geniş dural bağlantı	Ekstra-aksiyel özellikler; “light-bulb” T2 yok
Glomus Jugulare Tümörü	Orta kulak kitlesi, kemik erozyonu, salt-and-pepper	Orta kulak yerleşimi	Kemik erozyonu belirgin; yerleşim ayırt edici

Klinik ve Pratik Öneriler

Biyokimyasal tanı konulduktan sonra ilk tercih genellikle abdomen-pelvis CT’dir (yüksek duyarlılık). Baş-boyun şüphesinde MRI üstündür. Multifokalite/metastaz riski yüksekse fonksiyonel görüntüleme eklenir. Genetik test tüm hastalara önerilir çünkü mutasyon tipi hem prognozu hem görüntüleme seçimini etkiler (ör. SDHB daha agresif ve FDG-avid).

Özetle: Pheo = adrenal, PGL = ekstra-adrenal. Her ikisi hipervasküler ve yoğun tutulum gösterir. “Light-bulb” ve “salt-and-pepper” düşündürücü ama tanı koydurucu değildir. Malignite yalnızca metastazla tanımlanır. Biyokimya ile mutlaka korelasyon şarttır. Güncel yaklaşım kişiye özel anatomik + fonksiyonel görüntüleme kombinasyonudur.

Bu bilgiler 2019–2024 kılavuz ve derlemelerine (Endocrine Reviews, EANM/SNMMI, Radiopaedia, NEJM vb.) dayanmaktadır. Klinik kararlar için multidisipliner ekip (endokrinoloji, nükleer tıp, radyoloji, cerrahi) değerlendirmesi esastır.