Kanserde Kemik Sağlığı: Kemik Metastazları, Tedaviye Bağlı Kemik Kaybı ve Günlük Onkoloji Pratiğinde Yönetim
Kanser hastalarında kemik sağlığı, çoğu zaman “ikincil” bir konu gibi görülse de gerçekte yaşam kalitesini, ağrı yükünü, mobiliteyi, fonksiyonelliği, hastaneye yatış oranını ve hatta bazı hasta gruplarında sağkalımı etkileyen temel klinik alanlardan biridir. Kemik dokusu, kanserin hem doğrudan hedefi olabilir (kemik metastazları) hem de kanser tedavisinin dolaylı kurbanı haline gelebilir (tedaviye bağlı kemik kaybı). Bu nedenle modern onkoloji pratiğinde kemik sağlığı, yalnızca bir destek tedavisi başlığı değil; multidisipliner kanser bakımının ayrılmaz parçası olarak ele alınmalıdır.
ESMO’nun “Bone Health in Cancer” pratik yaklaşımı, kanserde kemik sağlığını esas olarak üç ana klinik başlıkta toplar:
- Kemik metastazları ve iskeletle ilişkili olayların (SRE) önlenmesi
- Kanser tedavisine bağlı kemik kaybının (CTIBL) tanınması ve yönetimi
- Erken evre meme kanserinde adjuvan bifosfonat kullanımı
Bunlara ek olarak, ağrılı kemik metastazları, spinal kord basısı, kırık riski, çene osteonekrozu (ONJ) ve denosumab/bifosfonat kullanımının pratik ayrıntıları da bu çerçevenin kritik bileşenleridir.
1) Kanserde kemik neden bu kadar önemlidir?
Kemik, özellikle meme kanseri, prostat kanseri, akciğer kanseri, renal hücreli kanser ve multipl miyelom için sık metastaz alanlarından biridir. Kemik metastazı geliştiğinde sorun yalnızca “görüntülemede kemikte lezyon görülmesi” değildir. Asıl klinik problem, bu lezyonların iskelet bütünlüğünü bozması ve ciddi komplikasyonlara yol açmasıdır.
İskeletle ilişkili olaylar (SRE: Skeletal-Related Events) nelerdir?
SRE kavramı, kemik metastazının klinik sonuçlarını ifade eder. Bunlar başlıca:
- Patolojik kırık
- Kemiğe radyoterapi gereksinimi
- Kemiğe cerrahi gereksinimi
- Spinal kord basısı
- Maligniteye bağlı hiperkalsemi
Bu olaylar yalnızca ağrı oluşturmaz; aynı zamanda:
- yürümeyi ve günlük yaşam aktivitelerini bozar,
- opioid ihtiyacını artırır,
- hastane yatışını ve bakım yükünü yükseltir,
- performans durumunu kötüleştirir,
- sistemik kanser tedavisinin aksamasına neden olabilir.
Bu yüzden kemik metastazında amaç yalnızca “kemik ağrısını azaltmak” değildir; kemik olaylarını önlemek, fonksiyonu korumak ve yaşam kalitesini sürdürmek temel hedeftir. ESMO kılavuzu da bu nedenle kemik metastazı tanısı alan uygun hastalarda kemik hedefli ajanların (bone-targeted agents, BTA) gecikmeden başlanmasını vurgular.
2) Kemik metastazlarında temel yaklaşım: Kemik hedefli ajanı geciktirmeden başlamak
Hangi hastalarda düşünülmeli?
Kemik metastazı saptanan ve anlamlı yaşam beklentisi olan pek çok hastada kemik hedefli tedavi düşünülmelidir. ESMO görselinde özellikle şu tümörler vurgulanır:
- Meme kanseri
- Prostat kanseri (özellikle mCRPC bağlamı)
- Akciğer kanseri
- Renal hücreli kanser
- Multipl miyelom
- Kemik metastazı yapan diğer solid tümörler
Ne zaman başlanmalı?
Buradaki en önemli mesaj şudur:
Kemik metastazı tanısı konduğunda, hasta semptomatik olsun ya da olmasın, ilk SRE’nin ortaya çıkmasını beklemeden kemik hedefli tedavi planlanmalıdır.
Bu yaklaşım, “kırık olduktan sonra”, “ağrı çok artınca” ya da “radyoterapi gerektirecek kadar ilerleyince” değil; olay gelişmeden önce önleme mantığına dayanır. ESMO kılavuzu, kemik hedefli ajanların kemik metastazı olan hastalarda iskelet morbiditesini anlamlı biçimde azalttığını vurgular.
3) Kemik metastazlarında kullanılan başlıca ajanlar: Denosumab ve zoledronik asit
Pratikte en sık kullanılan iki ana seçenek:
- Denosumab
- Zoledronik asit
A) Denosumab
Doz (kemik metastazı / SRE önleme):
120 mg subkutan, 4 haftada bir
Etki mekanizması
Denosumab, RANKL’yi hedefleyen monoklonal antikordur. Osteoklast aktivasyonu ve kemik rezorpsiyonunun önemli yolaklarından birini bloke eder. Bu sayede osteoklast aracılı kemik yıkımını azaltır.
Avantajları
- SRE önlenmesinde çok etkili seçeneklerden biridir
- Renal toksisite açısından bifosfonatlara göre daha avantajlıdır
- Kronik böbrek hastalığı olan olgularda daha cazip olabilir
Dikkat edilmesi gerekenler
- Hipokalsemi riski vardır; kalsiyum ve D vitamini desteği önemlidir
- Tedavi kesildiğinde rebound kemik kaybı ve vertebral kırık riski gündeme gelebilir
- Çene osteonekrozu riski vardır
- Böbrek dostu olması, “tamamen risksiz” olduğu anlamına gelmez; yakın biyokimyasal ve klinik izlem gerekir
B) Zoledronik asit
Doz (kemik metastazı / SRE önleme):
4 mg IV, genellikle 4 haftada bir
Etki mekanizması
Zoledronik asit güçlü bir nitrojen içeren bifosfonattır. Osteoklast aktivitesini baskılar, kemik rezorpsiyonunu azaltır ve metastatik kemik hastalığında SRE riskini düşürür.
Avantajları
- Uzun yıllara dayanan deneyim
- Genellikle maliyet açısından daha avantajlı
- Etkinliği iyi bilinen, oturmuş bir ajandır
Dikkat edilmesi gerekenler
- Renal fonksiyon takibi şarttır
- İnfüzyon öncesi kreatinin değerlendirmesi önemlidir
- Böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz/uygulama kararı dikkatle verilmelidir
- Akut faz reaksiyonu, hipokalsemi, çene osteonekrozu gibi riskler söz konusudur
4) Denosumab mı, zoledronik asit mi?
Bu soru günlük pratikte en sık sorulanlardan biridir. Tek bir “herkese uyan” cevap yoktur; karar çoğu zaman hastanın böbrek fonksiyonu, erişim, maliyet, önceki toleransı, hipokalsemi riski, diş durumu ve tümör tipi ile birlikte verilir.
Denosumabın daha öne çıktığı durumlar
- Böbrek fonksiyon bozukluğu / kronik böbrek hastalığı
- SRE önleme açısından güçlü etkinlik beklentisi
- IV infüzyon yerine SC uygulamanın tercih edilmesi
Zoledronik asidin öne çıktığı durumlar
- Maliyet/erişilebilirlik avantajı
- Uzun yıllara dayanan deneyim
- Denosumabın uygun olmadığı veya bulunmadığı koşullar
Ama klinik karar sadece ilaç seçimi değildir
Asıl soru şudur:
- Hastanın gerçek kırık riski nedir?
- Vertebral instabilite var mı?
- Ağrılı lezyon var mı?
- Radyoterapi gerekecek mi?
- Renal rezerv nasıl?
- Diş sağlığı uygun mu?
- Hipokalsemiye yatkınlık var mı?
Yani kemik sağlığı yönetimi, tek bir reçete yazmaktan çok risk tabakalandırması ve komplikasyon önleme stratejisidir.
5) Ağrılı kemik metastazı: Standart yaklaşım radyoterapidir
Kemik metastazlarının en sık ve en yıpratıcı belirtilerinden biri ağrıdır. Ağrı, tümörün periostu germesi, mikrofraktürler, inflamasyon, sinir yapılarının etkilenmesi veya mekanik instabilite nedeniyle ortaya çıkabilir.
Radyoterapi neden önemlidir?
Ağrılı kemik metastazında palyatif radyoterapi, ağrı kontrolünde temel yöntemlerden biridir. Uygun hastada:
- ağrıyı azaltır,
- analjezik ihtiyacını düşürür,
- fonksiyonu korur,
- bazı durumlarda lokal hastalık kontrolü sağlar.
ESMO görselinde pratik bir şema olarak 8 Gy tek fraksiyon rejimi öne çıkarılmıştır. Tek fraksiyon yaklaşımı özellikle:
- hızlı uygulama,
- daha az hastane ziyareti,
- benzer analjezik etkinlik
gibi avantajlar sağlayabilir. Ancak elbette fraksiyonasyon kararı; beklenen yaşam süresi, lezyonun yeri, mekanik risk, önceki RT, spinal yapıların yakınlığı ve yeniden tedavi olasılığına göre kişiselleştirilir.
6) Spinal kord basısı: Onkolojik acil
Kemik metastazlarının en kritik komplikasyonlarından biri metastatik epidural spinal kord basısıdır. Bu durum, yalnızca ağrı meselesi değildir; kalıcı nörolojik hasar, paraparezi/parapleji, sfinkter disfonksiyonu ve dramatik fonksiyon kaybı riski taşır.
Ne zaman şüphelenmeliyiz?
Aşağıdaki bulgular özellikle uyarıcıdır:
- yeni başlayan veya giderek artan sırt/bel ağrısı
- gece artan ağrı
- radiküler ağrı
- güçsüzlük, yürüme bozulması
- duyu kusuru
- idrar/gaita kontrolünde değişiklik
- nörolojik bulgular
Yaklaşım
Şüphe halinde:
- Acil MRI istenir
- Deksametazon başlanması düşünülür
- Radyasyon onkolojisi, medikal onkoloji, beyin-sinir cerrahisi/ortopedi-spine ekibi birlikte değerlendirilir
- Hastaya göre acil radyoterapi, cerrahi dekompresyon/stabilizasyon veya kombine yaklaşım planlanır
Spinal kord basısında gecikme, geri dönüşsüz nörolojik kayıpla sonuçlanabilir. Bu nedenle bu tablo, “rutin metastaz takibi” değil, acil müdahale gerektiren bir durum olarak ele alınmalıdır.
7) Kırık olmadan önce kırığı öngörmek: İmpending fracture (yaklaşan kırık riski)
Kemik metastazlı hastada ortopedik değerlendirme sadece “kırık oldu mu?” sorusuyla sınırlı olmamalıdır. Bazen doğru yaklaşım, kırık gelişmeden önce koruyucu cerrahi/stabilizasyon planlamaktır.
Hangi özellikler yüksek risk düşündürür?
ESMO özetinde öne çıkan yüksek risk kriterleri şunlardır:
- Lezyon çapının >3 cm olması
- Korteksin %50’den fazlasının tutulması / destrüksiyonu
- Yük vermekle artan, devam eden ağrı
- Yüksek Mirels skoru
Bu hastalarda, özellikle femur gibi yük taşıyan kemiklerde, patolojik kırık gelişmeden önce profilaktik ortopedik stabilizasyon düşünmek son derece önemlidir. Çünkü kırık olduktan sonra yapılan cerrahi:
- daha zor,
- daha morbid,
- rehabilitasyonu daha uzun,
- fonksiyonel sonucu daha kötü olabilir.
8) Kanser tedavisine bağlı kemik kaybı (CTIBL): Sessiz ama önemli bir sorun
Kemik metastazı kadar görünür olmasa da, kanser tedavisine bağlı kemik kaybı klinikte çok önemlidir. Özellikle endokrin manipülasyon yapılan hastalarda kemik mineral yoğunluğu hızla düşebilir ve kırık riski belirgin şekilde artabilir.
CTIBL nedir?
Cancer Treatment-Induced Bone Loss (CTIBL), kanser tedavisi sonucunda kemik dönüşüm dengesinin bozulması ve kemik mineral yoğunluğunun azalmasıdır. Sonuç:
- osteopeni/osteoporoz,
- kırık riskinde artış,
- uzun dönemde ağrı, boy kısalması, vertebral çökme ve fonksiyon kaybı.
Kimler risk altındadır?
Özellikle:
- Aromataz inhibitörü kullanan meme kanseri hastaları
- Over baskılanması uygulanan hastalar
- Androjen deprivasyon tedavisi (ADT) alan prostat kanseri hastaları
Bu tedaviler, östrojen veya testosteron ekseni üzerinden kemik döngüsünü olumsuz etkileyerek kemik rezorpsiyonunu artırır.
9) CTIBL’de herkes için temel yaklaşım: yaşam tarzı + kalsiyum + D vitamini + egzersiz
Kemik sağlığı sadece ilaçtan ibaret değildir. CTIBL riskindeki her hasta için temel korunma yaklaşımı şunları içerir:
1. Yük bindiren egzersiz
- yürüyüş
- direnç egzersizleri
- kas gücünü artıran programlar
- denge egzersizleri
Bu egzersizler kemik sağlığının yanı sıra düşme riskini de azaltabilir.
2. D vitamini desteği
ESMO özetinde günlük 1000–2000 IU aralığı vurgulanır. Elbette düzey, eksiklik derecesi ve ülke pratiğine göre kişiselleştirilir.
3. Kalsiyum alımı
Toplam günlük 1000–1200 mg kalsiyum hedefi önerilir. Bunun mümkün olduğunca beslenme + gerektiğinde destekle tamamlanması uygundur.
4. Yaşam tarzı önlemleri
- sigarayı bırakma
- aşırı alkol tüketiminden kaçınma
- düzenli fizik aktivite
- düşme riskini azaltacak çevresel düzenlemeler
- yeterli protein ve genel beslenme desteği
Bu önlemler “hafif tavsiyeler” değil, tedavinin temel bileşenidir.
10) CTIBL’de antiresorptif tedavi ne zaman başlanmalı?
Her hastaya otomatik olarak denosumab ya da zoledronik asit başlanmaz. Önce kemik mineral yoğunluğu (BMD) ve klinik risk profili değerlendirilir.
Başlangıç için iki ana yol
A) T-skoru ≤ –2.0 ise
Bu durum, belirgin kemik kaybı/osteoporoz yönünde güçlü bulgudur ve antiresorptif tedavi düşünülür.
B) T-skoru –2.0’ın üzerinde olsa bile ek risk faktörleri varsa
Özellikle iki veya daha fazla kırık risk faktörü bulunan hastalarda tedavi düşünülür.
Risk faktörleri neler?
ESMO görselinde öne çıkanlar:
- Yaş >65
- T-skoru < –1.5
- Sigara
- BMI <24
- Kalça kırığı aile öyküsü
- 50 yaş sonrası geçirilmiş frajilite kırığı
- 6 aydan uzun glukokortikoid kullanımı
Bu yaklaşım önemli bir gerçeği hatırlatır:
DXA tek başına yeterli değildir; klinik kırık riski de hesaba katılmalıdır.
11) CTIBL tedavisinde kullanılan seçenekler
Denosumab
60 mg subkutan, 6 ayda bir
CTIBL/osteoporoz bağlamında denosumab, özellikle kırık önleme açısından güçlü kanıtı olan bir seçenektir.
Zoledronik asit
4–5 mg IV, 6–12 ayda bir
Denosumabın uygun olmadığı, erişilemediği veya farklı nedenlerle tercih edilmediği durumlarda alternatif olabilir.
İzlem
- BMD takibi genellikle 1–2 yılda bir düşünülür
- D vitamini/kalsiyum uyumu izlenir
- kırık, sırt ağrısı, boy kısalması, düşme öyküsü sorgulanır
- tedaviye uyum ve yan etkiler değerlendirilir
12) Prostat kanserinde kemik sağlığı: önemli nüanslar
Prostat kanseri, kemik sağlığı açısından iki ayrı bağlamda düşünülmelidir:
A) Kastrasyona duyarlı hastalık (mHSPC / castration-sensitive)
Bu evrede kemik metastazı olsa bile, kemik hedefli ajanların rutin olarak metastazı önlemek amacıyla kullanımı standart değildir. Ancak hastada ADT’ye bağlı osteoporoz / yüksek kırık riski gelişiyorsa, bu durum CTIBL/osteoporoz çerçevesinde ayrıca yönetilmelidir.
B) Kastrasyona dirençli metastatik prostat kanseri (mCRPC)
Kemik metastazları varsa:
- denosumab 120 mg SC 4 haftada bir veya
- zoledronik asit 4 mg IV 4 haftada bir
SRE azaltımı için önemli seçeneklerdir.
Burada kritik nokta şudur:
Kemik metastazını önlemek ile kemik metastazı gelişmiş hastada SRE’yi önlemek aynı şey değildir. Prostat kanserinde bu ayrımı net yapmak gerekir.
13) Erken evre meme kanserinde adjuvan bifosfonatlar: sadece kemik koruma değil, onkolojik fayda da olabilir
Kemik sağlığı alanındaki en ilginç noktalardan biri, erken evre meme kanserinde adjuvan bifosfonatların bazı hasta gruplarında yalnızca osteoporozu önlemekle kalmayıp onkolojik sonuçlara da katkı sağlayabilmesidir.
Kimlerde düşünülür?
Özellikle postmenopozal, invaziv erken evre meme kanseri olan hastalarda adjuvan bifosfonatlar değerlendirilebilir.
Kılavuzun vurguladığı nokta:
- zoledronik asit
- klodronat
- ibandronat
gibi ajanlarla adjuvan kullanım, bazı gruplarda:
- kemik nüksünü azaltabilir
- meme kanserine bağlı mortaliteyi düşürebilir
Premenopozal hastalarda ise bu yarar, daha çok ovaryan supresyon yapılan bağlamlarda değerlendirilir.
Bu alan, metastatik kemik hastalığından farklıdır. Burada hedef, mevcut kemik metastazını tedavi etmek değil; nüks biyolojisini ve kemik mikrosimülasyonunu etkilemek olabilir.
14) Tedaviye başlamadan önce unutulmaması gerekenler
Kemik hedefli ajanlar etkili ilaçlardır; ama “yaz ve geç” ilaçlar değildir. Tedavi öncesi hazırlık çok önemlidir.
A) Diş hekimi değerlendirmesi
Özellikle denosumab veya IV bifosfonat başlamadan önce dental değerlendirme önerilir. Çünkü önemli komplikasyonlardan biri **çene osteonekrozu (ONJ)**dur.
B) D vitamini eksikliği düzeltilmeli
Eksik D vitamini, hipokalsemi riskini artırır ve kemik tedavisinin güvenliğini bozar.
C) Kalsiyum alımı yeterli olmalı
Diyet + destek planı gözden geçirilmelidir.
D) Renal fonksiyon değerlendirilmelidir
Özellikle zoledronik asit için kritik önemdedir.
15) Çene osteonekrozu (ONJ): nadir ama önemli komplikasyon
ONJ, antiresorptif tedavilerin en çok çekinilen komplikasyonlarından biridir. Her hastada görülmez; ancak görüldüğünde yönetimi güç olabilir.
Risk faktörleri
- invaziv dental işlem (çekim, implant vb.)
- kötü ağız hijyeni
- uzun süreli antiresorptif kullanım
- eşlik eden steroid kullanımı
- diyabet, sigara, beslenme bozukluğu gibi ek riskler
- ileri kanser yükü ve eş zamanlı sistemik tedaviler
Korunma için pratik yaklaşım
- tedavi öncesi diş muayenesi
- mümkünse gerekli çekim/cerrahi işlemleri tedavi öncesi tamamlamak
- tedavi sırasında iyi ağız hijyeni
- diş hekimine mutlaka kullanılan ilacı bildirmek
- invaziv işlemleri gereksiz yere yapmamak; gerekiyorsa onkoloji ekibiyle koordine etmek
Buradaki temel amaç, ilacı kesmekten çok ONJ riskini en baştan azaltmaktır.
16) Denosumab kesilirken dikkat: “rebound” olgusu
Denosumabın pratikte en önemli özelliklerinden biri, kesildikten sonra kemik döngüsünde rebound artış görülebilmesidir. Bu durum bazı hastalarda:
- hızlı kemik kaybı
- özellikle vertebral kırık riskinde artış
ile ilişkili olabilir.
Bu nedenle denosumab sonlandırılacaksa, “bırakalım gitsin” yaklaşımı doğru değildir. Klinik senaryoya göre bir bifosfonatla köprüleme / geçiş stratejisi düşünülebilir. ESMO özetinde de denosumab kesilmesi halinde vertebral kırık riskine dikkat çekilir.
17) Klinik pratikte kemik sağlığı yönetimi için adım adım yaklaşım
Aşağıdaki pratik algoritma, günlük kullanım için faydalı olabilir.
A. Hastada kemik metastazı var mı?
Evetse:
- SRE riski değerlendir
- Denosumab 120 mg SC q4w veya zoledronik asit 4 mg IV q4w seçeneklerini gözden geçir
- Diş muayenesi + kalsiyum + D vitamini + renal değerlendirme yap
- Ağrı varsa palyatif RT planını düşün
- Vertebral lezyon varsa spinal kord basısı açısından sorgula
- Yük taşıyan kemiklerde impending fracture riskini değerlendir
- Ortopedi / radyasyon onkolojisi / palyatif bakım ile eşgüdüm kur
B. Hastada kemik metastazı yok ama CTIBL riski var mı?
Örneğin:
- aromataz inhibitörü kullanıyor mu?
- over baskılanması var mı?
- ADT alıyor mu?
Evetse:
- BMD (DXA) değerlendir
- Kırık risk faktörlerini sorgula
- Her hastaya yaşam tarzı + egzersiz + D vitamini + kalsiyum öner
- T-skoru ≤ –2.0 veya anlamlı risk profili varsa antiresorptif tedavi düşün
- 1–2 yılda bir BMD izlemi planla
C. Erken evre meme kanseri ve postmenopozal durum var mı?
Evetse:
Adjuvan bifosfonatların:
- kemik nüksünü azaltma
- mortaliteye katkı sağlama
potansiyeli nedeniyle uygun hasta grubunda tartışılması gerekir.
18) Görseldeki yaklaşımın özeti: asıl mesaj nedir?
Bu görselin ve ESMO yaklaşımının en önemli mesajlarını birkaç cümlede toplarsak:
1. Kemik metastazında bekleme değil, önleme yaklaşımı esastır
İlk kırığı, ilk RT gereksinimini, ilk spinal kord basısını beklemek doğru değildir. Uygun hastada erken kemik hedefli tedavi planlanmalıdır.
2. Kemik sağlığı sadece metastaz meselesi değildir
Aromataz inhibitörü, ovaryan baskılama veya ADT alan hastalarda sessiz osteoporoz ve kırık riski ciddi bir sorundur.
3. Denosumab ve zoledronik asit “aynı ilaç” değildir
Benzer hedefe hizmet etseler de:
- dozları,
- kullanım bağlamları,
- renal etkileri,
- kesilme stratejileri,
- maliyet ve erişim özellikleri farklıdır.
4. Kemik sağlığı multidisipliner yönetim gerektirir
Medikal onkolog, radyasyon onkoloğu, ortopedist/spine cerrahı, diş hekimi, endokrinolog/osteoporoz ekibi, palyatif bakım ve gerektiğinde fizik tedavi birlikte düşünülmelidir.
5. En iyi tedavi, komplikasyon gelişmeden verilen tedavidir
Spinal kord basısı olduktan sonra değil, kırık olduktan sonra değil, çene osteonekrozu gelişince değil; önceden planlanmış akılcı bakım en büyük farkı yaratır.
19) Sonuç
Kanserde kemik sağlığı, destek tedavinin “kenar” başlıklarından biri değildir; çoğu hasta için ağrı kontrolü, hareket kabiliyeti, bağımsız yaşam, tedaviye devam edebilme ve yaşam kalitesi üzerinde belirleyici rol oynar. Kemik metastazları olan hastalarda amaç yalnızca görüntüleme bulgusunu izlemek değil, iskeletle ilişkili olayları önlemek olmalıdır. Bunun için denosumab veya zoledronik asit gibi kemik hedefli ajanlar uygun hastalarda zamanında başlanmalı; ağrılı metastaz, spinal kord basısı ve yaklaşan kırık riski aktif biçimde yönetilmelidir.
Öte yandan kemik metastazı olmayan ama kanser tedavisine bağlı kemik kaybı riski taşıyan hastalarda da sistematik yaklaşım şarttır. Özellikle aromataz inhibitörleri, ovaryan baskılama ve androjen deprivasyon tedavisi alan hastalarda DXA takibi, yaşam tarzı önlemleri, D vitamini-kalsiyum desteği ve gerektiğinde antiresorptif tedavi ihmal edilmemelidir.
Özetle, iyi onkoloji pratiği yalnızca tümörü hedeflemez; tümörün hastanın iskeleti, fonksiyonu ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisini de aynı ciddiyetle yönetir. Kanserde kemik sağlığına yönelik bilinçli ve erken yaklaşım, çoğu zaman hastanın günlük yaşamında kemoterapi kadar, bazen ondan da fazla fark yaratır. ESMO’nun mesajı tam olarak budur: kemik sağlığını ayrı bir ayrıntı değil, kanser bakımının merkezî bir bileşeni olarak görmek.
