Pelvik fıtıklar: Tipler ve görüntüleme incileri

Pelvik fıtıklar (pelvic hernias): Tipler ve görüntüleme incileri

Pelvik fıtıklar, karın veya pelvik organların (çoğunlukla ince bağırsak) pelvik taban, foramenler veya periton/mezenter defektleri üzerinden dışarı veya anormal kompartmanlara herniye olmasıdır. Klasik abdominal duvar fıtıklarına (inguinal, femoral, ventral vb.) göre daha nadirdir; ancak özellikle yaşlı, zayıf kadınlarda veya pelvik cerrahi öyküsü olanlarda klinik olarak atlanabilir ve bağırsak tıkanıklığı, inkarsерasyon veya strangülasyon gibi acil komplikasyonlara yol açabilir.

En yararlı sınıflandırma yöntemi, fıtığın geçtiği anatomik pelvik kompartman veya defekt üzerinden yapılır. Bu yaklaşım hem tanısal doğruluğu artırır hem de cerrahi planlamayı kolaylaştırır. Aşağıda, bu sınıflandırmaya göre ana tipler, tipik cinsiyet dağılımı, anatomik yol/landmark ve görüntüleme (özellikle CT) incileri ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Multidedektör CT (MDCT), multiplanar reformat kapasitesi sayesinde defektin yeri, içeriği ve komplikasyonları (tıkanıklık, iskemi, perforasyon) değerlendirmede altın standarttır. MRI özellikle pelvik taban zayıflığı ve dinamik değerlendirmede (defekografi) destekleyici rol oynar.

1. Obturator fıtık

• Tipik cinsiyet: Kadınlarda çok daha sık (özellikle yaşlı, zayıf kadınlar).
• Anatomik yol: Obturator kanal üzerinden, obturator externus ve pectineus kasları arasından.
• Görüntüleme incileri: Bağırsak halkası obturator ve pectineus kasları arasında yer alır. Sıklıkla Richter tipi tıkanıklığa (bağırsak duvarının sadece bir kısmının herniye olması) neden olur. Howship-Romberg bulgusu (uyluk iç yüzünde ağrı, diz içine yayılan) klinik ipucu olsa da CT tanıyı kesinleştirir. Sağ taraf daha sık etkilenir çünkü sol taraf sigmoid kolon tarafından korunur. Strangülasyon riski yüksektir.

2. Perineal fıtık

• Tipik cinsiyet: Kadınlarda daha sık.
• Anatomik yol: Pelvik taban/perineum üzerinden.
• Görüntüleme incileri: Bağırsak veya pelvik viscera pelvik tabanın altına uzanır. Anterior (ürogenital üçgen) ve posterior (anal üçgen) tipleri ayırt edilmelidir. Anterior tipler genellikle multipar kadınlarda pelvik gevşeme ile ilişkilidir; posterior tipler sıklıkla abdominoperineal rezeksiyon gibi cerrahilerden sonra gelişir. Acil müdahale gerektirmeyen tipler daha yaygındır, ancak içerik ve defekt boyutu CT/MRI ile netleştirilmelidir.

3. Siyatik (sciatic) fıtık

• Tipik cinsiyet: Kadınlarda daha sık.
• Anatomik yol: Büyük veya küçük siyatik foramen üzerinden.
• Görüntüleme incileri: Fıtık kesesi siyatik foramenlerden geçer. Piriformis kası ile ilişkisi sınıflandırmaya yardımcı olur (supra- veya infrapiriform). İçerik genellikle ince bağırsak veya üreter olabilir. Obturator fıtıkla birlikte görülebilir. Nadir olmakla birlikte inkarsерasyon riski yüksektir.

4. Pararektal fıtık

• Tipik cinsiyet: Kadınlarda biraz daha sık.
• Anatomik yol: Pararektal fossa üzerinden, rektum lateralinde.
• Görüntüleme incileri: İnce bağırsak halkası rektumun posterolateralinde yer alabilir. Pelvik kitle ile karıştırılabilir; bu nedenle multiplanar CT görüntüleri ayırıcı tanıda kritiktir.

5. Supravezikal fıtık

• Tipik cinsiyet: Erkeklerde daha sık.
• Anatomik yol: Supravezikal fossa üzerinden, mesane bitişiğinde.
• Görüntüleme incileri: Bağırsak mesanenin anterolateral/süperiorunda yer alır. Medial tip inguinal kanala girebilir. İç (internal) ve dış (external) tipleri vardır. CT’de mesane duvarının basısı ve “closed-loop” tıkanıklık bulguları tipiktir.

6. Infravezikal fıtık

• Tipik cinsiyet: Erkeklerde daha sık.
• Anatomik yol: Infravezikal fossa üzerinden.
• Görüntüleme incileri: Herniasyon mesane altında gerçekleşir; sıklıkla pelvik taban zayıflığı ile ilişkilidir.

7. Pelvik taban fıtığı (pelvic-floor hernia)

• Tipik cinsiyet: Kadınlarda daha sık.
• Anatomik yol: Levator ani/pelvik diyafram üzerinden.
• Görüntüleme incileri: Bağırsak/viscera’nın pelvik tabandaki bir defekt üzerinden aşağıya doğru yer değiştirmesine bakılmalıdır. Enterosel, sigmidosel veya omentosel formunda olabilir. Dinamik MRI defekografi multicompartmental tutulumu göstermede üstündür.

8. İnsizyonel / port-site pelvik fıtık

• Tipik cinsiyet: Her iki cinsiyette.
• Anatomik yol: Önceki pelvik cerrahi defekti üzerinden.
• Görüntüleme incileri: Defekt, önceki laparoskopik port veya cerrahi kesiye karşılık gelir. Parastomal fıtıklar da bu gruba dahil edilebilir. Postoperatif değerlendirmede CT esastır.

9. Broad ligament üzerinden internal fıtık

• Tipik cinsiyet: Sadece kadınlarda.
• Anatomik yol: Broad ligament defekti üzerinden.
• Görüntüleme incileri: İnce bağırsak broad ligament yaprakları arasında herniye olur. Karakteristik pelvik internal fıtıktır; konjenital veya edinilmiş (cerrahi, travma, gebelik sonrası) olabilir.

10. Perivezikal / internal pelvik fıtık

• Tipik cinsiyet: Her iki cinsiyette.
• Anatomik yol: Mesane/vezikal boşluklar etrafındaki defektler üzerinden.
• Görüntüleme incileri: Bağırsak, dış fıtık olmaksızın anormal bir pelvik kompartmana girer. Supravezikal tiplerle örtüşebilir.

Klinik ve görüntüleme prensipleri

Pelvik fıtıklar genellikle asemptomatik veya nonspesifik karın/kasık ağrısı, bağırsak tıkanıklığı bulguları ile başvurur. Fizik muayene özellikle obez veya yaşlı hastalarda yetersiz kalır. CT’de dikkat edilmesi gerekenler:

• Defektin tam lokalizasyonu ve boyutu,
• Fıtık içeriği (bağırsak, yağ, üreter, over vb.),
• Komplikasyon bulguları (duvar kalınlaşması, kontrast tutulumu azalması, serbest sıvı, pnömoperitoneum),
• Ayırıcı tanılar (kitle, lenfadenopati, hematom, abses).

Richter tipi fıtıklar (kısmi duvar herniasyonu) özellikle obturator ve femoral bölgelerde tıkanıklık yapmadan strangülasyona yol açabilir.

Sonuç

Pelvik fıtıkların doğru sınıflandırılması anatomik kompartman bilgisine dayanır. CT, tanı ve komplikasyon değerlendirmesinde birinci basamak yöntemdir; MRI ise pelvik taban ve dinamik değerlendirmede tamamlayıcıdır. Erken tanı, özellikle yüksek komplikasyon riski taşıyan obturator ve siyatik fıtıklarda morbiditeyi azaltır. Radyologlar bu nadir tipleri tanıdıkça cerrahi yönetim daha planlı hale gelir.

Bu yazı, sağlanan tabloyu temel alarak güncel radyoloji literatürü ile genişletilmiştir. Spesifik bir hasta veya görüntü hakkında daha ayrıntılı yorum isterseniz ek bilgi sağlayabilirsiniz.