Femoroacetabular Sıkışma Sendromu (FAIS): Patofizyoloji, Tanı, İçi ve Dışı Sıkışma Tipleri ve Tedavi Yaklaşımları Bilgilendirme Raporu
1. Yönetici Özeti (Executive Summary)
Femoroacetabular Sıkışma Sendromu (FAIS), kalça ekleminde femur başı ile asetabulum arasındaki anormal anatomik temas sonucu gelişen, hareketle ilişkili dinamik bir patolojidir. 2016 Warwick Anlaşması Uluslararası Konsensüsü uyarınca FAIS tanısı; semptomlar, klinik bulgular ve radyolojik morfolojik bozukluklar üçlüsünün (triad) eşzamanlı varlığını gerektirir.
Sıkışma mekanizması eklem kıkırdağı delaminasyonuna, labrum yırtıklarına ve tedavi edilmediği takdirde erken evre kalça osteoartritine (OA) yol açabilir.
FAIS yalnızca eklem içi (intra-artiküler) kemik deformitelerinden ibaret değildir. Ayırıcı tanıda ve klinik değerlendirmede eklem dışı (ekstra-artiküler) yumuşak doku ve kemik sıkışma konstrüktlerinin (subspinöz/AIIS, iskiofemoral, iliopsoas ve trokanterik-pelvik) doğru tespit edilmesi tedavi başarısı açısından kritik önem taşır.
Tedavi seçenekleri konservatif yönetim (fizik tedavi ve aktivite modifikasyonu) ile cerrahi müdahaleyi (öncelikle kalça artroskopisi) kapsar. Büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar (UK FASHIoN ve FAIT), hem kalça artroskopisinin hem de kişiselleştirilmiş fizik tedavinin hastaların kalçaya özgü yaşam kalitesinde belirgin iyileşme sağladığını, ancak artroskopik cerrahinin 8 ila 12 aylık takiplerde istatistiksel ve klinik olarak anlamlı derecede daha üstün sonuçlar sunduğunu göstermektedir.
2. FAIS Tanımı, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri
Tanım ve Diagnostic Triad
FAIS, femur baş-boyun bileşkesi ile asetabulum kenarı arasındaki prematüre temasın yol açtığı klinik bir sendromdur. Şunların kombinasyonu ile tanımlanır:
- Semptomlar: Aktivite veya uzun süreli oturma ile tetiklenen kasık/kalça ağrısı; kalçada takılma, kilitlenme, klik sesi ve sertlik hissi.
- Klinik Bulgular: Eklem hareket açıklığında (özellikle fleksiyon ve iç rotasyon) azalma ve pozitif sıkışma testleri (FADIR ve FABER).
- Görüntüleme Bulguları: Radyografik olarak kam (cam), pincer (kıskaç) veya mikst (karma) morfoloji varlığı.
Epidemiyoloji
- FAIS sıklıkla genç, fiziksel olarak aktif erişkinlerde ve sporcularda görülür.
- Futbol, buz hokeyi, basketbol ve Amerikan futbolu gibi yüksek yoğunluklu sporlarla uğraşanlarda kam morfolojisi görülme sıklığı genel popülasyona göre 2 ila 8 kat daha fazladır.
- Genç asemptomatik bireylerin %37'sinde kam deformitesi tespit edilmiş olup, bu oran sporcularda %54,8, sporcu olmayanlarda ise %23,1 olarak rapor edilmiştir.
- Semptomatik FAIS olgularının en yaygın görülen formu mikst (%73) morfolojidir.
Risk Faktörleri
- Etnik ve Genetik Yatıkanlık: Kafkas ırkına mensup olmak ve ailede FAIS morfolojisi öyküsü bulunması.
- İskelet Gelişimi Sırasında Yüksek Yoğunluklu Spor: Büyüme plakları kapanmadan önce yapılan ağır antrenmanlar femur boynu deformitelerine ve alfa açısının yükselmesine yol açar.
- Gelişimsel Kalça Hastalıkları Öyküsü:
- Femur Başı Epifiz Kayması (SCFE) ve Legg-Calvé-Perthes Hastalığı (LCPD) (epifiz kayması veya iskemiye bağlı fiziyel remodeling sonucu femur baş-boyun deformiteleri).
- Gelişimsel Kalça Displazisi (DDH) (asetabuler anatomik bozukluğun yol açtığı anormal temas).
3. İntra-Artiküler Patofizyoloji ve Morfolojik Sınıflandırma
İntra-artiküler sıkışma, femur başının spherical (küresel) yapısının bozulması veya asetabulumun femur başını aşırı örtmesi nedeniyle oluşur. Bu durum kıkırdak ve labrum üzerinde makaslama kuvvetleri yaratır.
[Anormal Kemik Morfolojisi]
│
▼ (Tekrarlayan Anormal Temas ve Sürtünme)
[Labral Yırtılma & Eklem Kıkırdağında Delaminasyon]
│
▼ (Eklemin Stabilite ve Derinliğinin Bozulması)
[Erken Evre Kalça Osteoartriti (OA)]
Morfolojik Sınıflandırma
Morfoloji Tipi | Anatomik Bozukluk | Baskın Popülasyon | Tanısal Radyolojik Ölçüt | Hasar Mekanizması |
Kam (Cam) | Femur baş-boyun bileşkesinde küreselliğin kaybolması / çıkıntı (anterosüperior bölge). | Genç, aktif erkek sporcular. | Alfa (α) Açısı > 60° | Asetabuler kıkırdakta makaslama kuvveti ve delaminasyon; ikincil labrum ayrılması. |
Pincer (Kıskaç) | Asetabulumun femur başını aşırı örtmesi (koksa profunda veya retroversiyon). | Aktif, orta yaşlı kadınlar. | Lateral Merkez Kenar Açısı (LCEA) > 40° | Doğrudan labrum üzerinde ezilme ve sıkışma (kıkırdak hasarı kam tipine göre daha geç/azdır). |
Mikst (Karma) | Kam ve Pincer deformitelerinin birlikte bulunması. | En sık görülen grup (%73). | Hem Alfa Açısı > 60° hem LCEA > 40° | Hem chondral hem labral hasarın bir arada görüldüğü en kötü klinik prognoza sahip tip. |
- Alfa (α) Açısı Ölçümü: Femur başı dairesinin merkezinden femur boynu eksenine çizilen çizgi ile femur başının bu daireden saptığı nokta arasındaki açıdır. Alfa açısının >60° olması ve kam deformitesi mevcudiyeti, osteoartrit ilerleme riskini belirgin şekilde artırır.
- LCEA Ölçümü: Femur başı merkezinden geçen dikey eksen ile femur başını örten dış asetabulum kenarı arasındaki açıdır. >40° pincer sıkışmasını ifade eder.
4. Ekstra-Artiküler Sıkışma Tipleri ve Patomekanik Özellikleri
FAIS ayırıcı tanısında, kapsül dışı kemik yapıların veya kas-tendon birimlerinin birbirine teması sonucu oluşan ekstra-artiküler sıkışma sendromlarının ayırt edilmesi gerekir.
Ekstra-Artiküler Sıkışma Yapıları
├── Subspinöz (AIIS) Sıkışması (AIIS ↔ Femur Boynu)
├── İskiofemoral Sıkışma (Küçük Trokanter ↔ İşkiyum Tuberositesi)
├── İliopsoas Sıkışması (İliopsoas Tendonu ↔ Ön Asetabulum / Labrum)
└── Trokanterik-Pelvik Sıkışma (Büyük Trokanter ↔ İlyum)
1. Subspinöz (Anteroinferior İliak Spina - AIIS) Sıkışması
- Mekanizma: AIIS ile distal anterior femur boynu (veya büyük trokanterin ön kenarı) arasındaki Anormal temastır. AIIS, rektus femoris'in direkt başı (üst faset) ve iliocapsularis kasının (alt faset) yapışma yeridir.
- AIIS Sınıflandırması (Hexton Tipi):
- Tip I: AIIS ve asetabulum kenarı arasında pürüzsüz ilium yüzeyi. (Terminal fleksiyon: 120 \pm 12^\circ, 90° fleksiyonda iç rotasyon: 21 \pm 10^\circ).
- Tip II: AIIS asetabulum kenarı seviyesindedir ("çatı benzeri" görünüm). (Terminal fleksiyon: 107 \pm 10^\circ, iç rotasyon: 11 \pm 9^\circ).
- Tip III: AIIS asetabulum ön-üst kenarının distalinde extend olur (sourcil çizgisini geçer). (Terminal fleksiyon: 93 \pm 20^\circ, iç rotasyon: 8 \pm 9^\circ).
- Klinik ve Tanı: Fleksiyon, şut çekme ve depar atma ile artan ön kalça ağrısı; spina ağrılıdır. İntra-artiküler enjeksiyona yanıt verilmez. Adölesan rektus avülsiyonu öyküsü, hipermobil dansçılar, asetabuler retroversiyon veya PAO (periasetabuler osteotomi) aşırı düzeltmesi sonrası sık görülür.
2. İskiofemoral Sıkışma
- Mekanizma: İskiofemoral aralıkta (küçük trokanter medial korteks tepesi ile işkiyum tuberositesi lateral korteksi arasındaki en dar mesafe) küçük trokanter ile işkiyumun temasıdır.
- Anatomik Sonuçlar: Kuadratus femoris kasının ve siyatik sinirin (derin gluteal alanda fleksiyon sırasında 28 mm ekskürsiyon yapar) sıkışmasına yol açar.
- Epidemiyoloji: Hastalar ortalama 47 yaşında, %82 kadın ağırlıklı ve semptom süresi uzundur (~30 ay).
- Klinik Bulgular: Oturmakla artan derin arka kalça/kalça kalçası ağrısı (%100), siyatalji radiasyonu, yürüyüş sırasında adım mesafesinde kısalma (uzun adım testinde ağrı).
- Tanısal Ölçütler (Torriani Sınıflandırması / MRG):
- İskiofemoral Aralık: normalde >17\text{ mm} (hastalarda \sim14.9\text{ mm}).
- Kuadratus Femoris Aralığı: normalde >8\text{ mm} (hastalarda \sim9.6\text{ mm}).
- MRG'de Kuadratus femoris ödemi (Evre 1-3).
- Yükselmiş FNVLTV (femur boynu versiyonu + küçük trokanter versiyonu) açısı.
3. İliopsoas Sıkışması
- Mekanizma: İliopsoas tendonunun asetabulum saati yönüne göre saat 3 pozisyonunda anterior kalça kap kapsülü ve labrum üzerine baskı yapmasıdır.
- Tendon Anatomisi: Labrum seviyesinde %40 tendon, %60 kastır. Tek bantlı (%28,3), çift bantlı (%64,2) veya üç bantlı (%7,5) olabilir.
- Klinik: "C-işareti" veren derin ön kalça/kasık ağrısı, içten atlama/klik sesi (audible pop).
- Önemli Cerrahi Risk: Labral tamir sırasında saat 2 ile 4 pozisyonları arasında çapa (suture anchor) yerleştirilirken psoas tüneli tünellemesinden dolayı anteromedial korteks perforasyonu riski mevcuttur.
4. Trokanterik-Pelvik Sıkışma
- Mekanizma: Kalça abduksiyon ve ekstansiyondayken büyük trokanter ile ilyumun temasıdır. Abduktör kaslarda (gluteus medius/minimus) gerilme ve kompresyon yaralanmasına yol açar.
- Demografi (Bimodal):
- Yüksek esneklik gerektiren sporları yapan genç hipermobil kadınlar (bale, jimnastik, yoga vb.).
- Kronik peritrokanterik ağrısı olan yaşlı kadınlar.
- Klinik ve Muayene: Trendelenburg yürüyüşü, iç rotasyonda abduksiyon kısıtlılığı. Tek bacak üzerinde 30 saniye duruşta ağrı oluşması gluteal tendinopati için %100 spesifiktir. "Splits" radyografisinde femur başının asetabulumdan dışarı kaldırılması (levering) ve vakum belirtisi (%36) görülebilir.
5. Klinik Değerlendirme, Fizik Muayene ve Görüntüleme
Physical Examination Maneuvers
[Şüphelenilen Kalça Ağrısı]
│
┌────────────────────┴────────────────────┐
▼ ▼
[İntra-Artiküler Testler] [Ekstra-Artiküler Testler]
├─ FADIR (Fleksiyon, Adduksiyon, İÇ Rot.) ├─ Subspinöz Testi (Düz Sagittal Fleks.)
├─ FABER (Fleksiyon, Abduksiyon, Dış Rot.)├─ İskiofemoral Test (Ekst., Add., Dış Rot.)
└─ Stinchfield / Ludloff Testleri ├─ Seated Piriformis Stretch / Active Piriformis
└─ Beighton Skoru (Hipermobilite)
- FADIR Testi (Sıkışma Testi): Kalça 90° fleksiyondayken adduksiyon ve iç rotasyon uygulanır. Kasıkta ağrı tetiklenmesi pozitif kabul edilir (FAIS için hassastır).
- FABER Testi: Kalça fleksiyon, abduksiyon ve dış rotasyona getirilir; aşağı doğru baskı uygulanır. Ağrı veya dizin havada kalması pozitiftir.
- İskiofemoral Sıkışma Testi: Kalça ekstansiyon, adduksiyon ve maksimal dış rotasyona getirilir; derin kalça ağrısının yeniden oluşturulması pozitiftir.
- Gluteal Tendinopati Ayırıcı Tanısı: Büyük trokanter palpasyonunda ağrı olmaması, %80 duyarlılıkla gluteal tendinopatiyi ekarte ettirir.
Görüntüleme Modaliteleri
- Direkt Radyografi (A-P Pelvis ve Lateral):
- Alfa açısı ve LCEA ölçümü yapılır.
- Crossover (Çaprazlaşma) Belirtisi: A-P radyografide retroversiyon göstergesi olabilir; ancak pozitif crossover belirtisi gösteren olguların %50'sinde gerçek asetabuler retroversiyon varken, diğer %50'sinde Tip II veya III AIIS (subspinöz) çıkıntısı mevcuttur.
- False Profile grafisi AIIS değerlendirmesinde faydalıdır.
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): AIIS kemik morfolojisinin ve 3 boyutlu kemik sıkışma alanlarının haritalandırılmasında altın standarttır.
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG / MR Artrografi):
- Labrum yırtıkları, kıkırdak delaminasyonu, iliopsoas ödemi (saat 3 yönü) ve kuadratus femoris kas ödeminin (Torriani evrelemesi) değerlendirilmesinde gereklidir.
- Dinamik Ölçümler: Ultrasonografi veya çift floroskopi ile iskiofemoral aralığın dinamik takibi (ekstansiyon, adduksiyon ve dış rotasyonda mesafe daralır).
6. Tedavi Yaklaşımları ve Klinik Kanıtlar
FAIS tedavisi konservatif yöntemlerle başlar; yanıt alınamayan veya ağır semptomlarla başvuran olgularda cerrahi seçenekler değerlendirilir.
Conservatif Tedavi
- Bileşenleri: Aktivite modifikasyonu, NSAİİ kullanımı ve en az 5 ay süren, çekirdek (core) stabilizasyonu, kas güçlendirmesi ve hareket kontrolüne odaklanmış kişiselleştirilmiş fizik tedavi.
- Kısıtlılıkları: Kam (cam) deformitesine sahip hastaların konservatif tedaviden fayda görme oranı pincer tiplerine göre daha düşüktür. Fizik tedavi tek başına semptomları iyileştirebilse de cerrahi müdahale kadar yüksek skor artışı sağlamaz.
Cerrahi Tedavi Teknikleri
- Kalça Artroskopisi (En Yaygın Yaklaşım):
- Prosedür: Kemik çıkıntıların burr ile tıraşlanması (osteokondroplasti), labral tamir/debridman, kıkırdak debridmanı/mikrofraktür.
- Kapsül Kapatılması: Artroskopi sırasında iliofemoral ligamentin dikilerek kapsülün kapatılması, uzun dönem eklem stabilitesinin korunması açısından kritik öneme sahiptir.
- Açık Cerrahi: Karmaşık/büyük deformitelerde ve artroskopi revizyonlarında tercih edilir.
- Anterolateral (Watson-Jones) Yaklaşım: Femur başı kanlanmasını koruyarak ön lezyonlara doğrudan erişim sağlar.
- Kombine Mini-Açık ve Artroskopi: Kalça çıkığı oluşturmadan uygulanır; ancak asetabulum tam görülemediği için yalnızca kam lezyonlarını tedavi edebilir.
Büyük Seviye-1 Randomize Kontrollü Çalışmaların (RCT) Karşılaştırması
Aşağıdaki tablo, FAIS tedavisinde Kalça Artroskopisi ile Fizik Tedaviyi karşılaştıran iki büyük randomize kontrollü çalışmanın verilerini özetlemektedir:
Çalışma Özellikleri | UK FASHIoN RCT (Griffin et al., 2022) | FAIT Study (Palmer et al., 2019 - BMJ) |
Dizayn & Merkez Sayısı | Çok merkezli (23 NHS Hastanesi), Seviye-1 RCT | Çok merkezli (7 NHS Hastanesi), Seviye-1 RCT |
Hasta Sayısı & Yaş | 348 hasta (≥16 yaş, OA yok) | 222 hasta (18-60 yaş, KL grade ≥2 hariç) |
Karşılaştırılan Gruplar | Kalça Artroskopisi (n=171) vs Kişiselleştirilmiş Kalça Terapisi (PHT) (n=177) | Kalça Artroskopisi (n=112) vs Fizik Tedavi & Aktivite Modifikasyonu (n=110) |
Birincil Sonuç Ölçeği | 12. Ayda iHOT-33 (0-100) | 8. Ayda HOS ADL (0-100) |
Başlangıç Skorları | Artroskopi: 39.2 | PHT: 35.6 | Artroskopi: 65.9 | Fizik Tedavi: 65.9 |
Takip Sonu Skorları | Artroskopi: 58.8 | PHT: 49.7 | Artroskopi: 78.4 | Fizik Tedavi: 69.2 |
Düzeltilmiş Ortalama Fark | 6.8 Puan (%95 CI: 1.7 - 12.0, p=0.0093) | 10.0 Puan (%95 CI: 6.4 - 13.6, p<0.001) |
MCID (Klinik Anlamlılık) | MCID eşiği (6.1 puan) aşıldı. | MCID eşiği (9.0 puan) aşıldı. |
Klinik İyileşme Oranları | Raporlanmadı. | ≥9 Puan Artış: Artroskopi %51 vs PT %32 <br>PASS Skoru (≥87): Artroskopi %48 vs PT %19 |
3 Yıllık Çapraz Geçiş / Revizyon | PHT grubundakilerin %24'ü cerrahiye geçti. <br>Cerrahi grubun %12'si revizyon geçirdi. <br>Protez oranı: PHT %7, Cerrahi %2. | Cerrahiye çapraz geçiş: 8. ayda 6 hasta. |
Komplikasyonlar | Cerrahi grupta 5 tedaviyle ilişkili ciddi yan etki. | Cerrahi grupta %3 komplikasyon (1 yüzeysel enfeksiyon, 2 N. cutaneus femoris lateralis yaralanması). |
Temel Sonuç | Her iki tedavi de iyileşme sağlar; ancak artroskopi 12. ayda klinik olarak belirgin şekilde üstündür. | Kalça artroskopisi, fleksiyon açıklığı ve yaşam kalitesinde fizik tedaviye kıyasla üstündür. |
7. Önemli Çıkarımlar ve Klinik Sevk Algoritması
- Üçlü Tanı Şartı: FAIS tanısı için yalnızca radyolojik görüntüdeki kam/pincer morfolojisi yeterli değildir; ağrı ve pozitif fizik muayene bulguları şarttır.
- Ayırıcı Tanıda Ekstra-Artiküler Sıkışmalar: Tedaviye dirençli vakalarda subspinöz (AIIS), iskiofemoral, iliopsoas veya trokanterik-pelvik sıkışmalar mutlaka incelenmelidir.
- İlk Basamak Tedavi: Ciddi kıkırdak hasarı ve akut kilitlenmesi olmayan hastalarda core güçlendirme odaklı kişiselleştirilmiş fizik tedavi ilk basamak olarak önerilmelidir.
- Cerrahi Zamanlama: Konservatif tedaviden fayda görmeyen veya yüksek düzey spor beklentisi olan genç hastalarda artroskopik cerrahi, eklem kıkırdağını ve labrumu koruyarak uzun dönem kalça kalitesini ve fonksiyonlarını belirgin derecede artırır. 50 yaş üzeri hastalarda veya yerleşmiş osteoartriti (KL Grade ≥2) olanlarda artroskopinin başarısı belirgin şekilde düşmektedir.
